Bien que la plupart des nodules thyroïdiens soient bénins, une prise en charge adéquate est nécessaire pour écarter les risques potentiels. Dans ce contexte, la classification EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) est un système utile pour évaluer le risque de malignité d’un nodule thyroïdien. Un nodule thyroïdien EU-TIRADS 4 est considéré comme étant de risque intermédiaire. Voici la conduite à tenir pour la prise en charge d’un tel nodule.
Quels examens réaliser?
La fonction thyroïdienne : nodule froid ou nodule chaud?
Que la découverte du nodule soit fortuite ou clinique, la première chose à faire est un prélèvement sanguin. Il est effectivement nécessaire pour évaluer la fonction thyroïdienne par le dosage de la TSH. En cas d’abaissement de la TSH, témoin d’une hyperthyroïdie, le premier examen à réaliser est une scintigraphie thyroïdienne. Elle permet d’évaluer le caractère hyperfonctionnel ou non du nodule. Si l’hyperthyroïdie est causée par le nodule exploré, on parle de nodule chaud, toxique ou autonome voire extinctif si le reste du parenchyme thyroïdien fonctionne au ralenti.
Si la TSH est normale ou élevée, la scintigraphie est inutile. On passe directement à l’examen central dans l’évaluation du nodule : l’échographie thyroïdienne.
L’échographie thyroïdienne : l’examen-clé
Si le nodule thyroïdien exploré a déjà été classé “EU-TIRADS 4”, c’est qu’une échographie thyroïdienne de bonne qualité a été réalisée pour évaluer ses caractéristiques.
Indépendamment de sa taille, un nodule EU-TIRADS 4 est habituellement hypoéchogène. Cela signifie qu’il apparaît plus sombre par rapport au tissu thyroïdien environnant. Ses contours peuvent être irréguliers, mal définis ou présenter des microlobulations. En règle générale, il ne présente pas de caractéristiques suspectes, telles que des microcalcifications. Cela le différencie du nodule EU-TIRADS 5.
Insistons sur le fait qu’il est primordial que le radiologue mentionne la classification EU-TIRADS dans son compte-rendu. Le cas échéant, le chirurgien endocrinien ou l’endocrinologue peut être amené à vous rediriger vers un échographiste cervical expérimenté.
Quand proposer une cytoponction thyroïdienne?
Pour un nodule EU-TIRADS 4, une cytoponction à l’aiguille fine doit être envisagée lorsque son diamètre est supérieur à 15 mm. En deçà, une surveillance échographique tous les ans est suffisante si le nodule n’est ni hyperfonctionnel ni gênant (asymptomatique).
Quelle prise en charge proposer?
Cytoponction bénigne
Si les résultats de la cytoponction évoquent une lésion bénigne (également classée Bethesda 2) et si le nodule est asymptomatique, il n’y a pas d’indication opératoire. Sauf modification clinique particulière, une surveillance échographique annuelle est suffisante. En l’absence d’évolutivité, les échographies peuvent être progressivement espacées tous les 2-4 ans puis tous les 4-5 ans.
L’augmentation de taille ou la modification du score échographique en cours de suivi doit motiver un contrôle de cytoponction.
Quand proposer une chirurgie thyroïdienne pour un nodule EU-TIRADS 4?
On propose une intervention chirurgicale pour un nodule EU-TIRADS 4 lorsqu’il est gênant ou hyperfonctionnel. Cela vaut même s’il est bénin à la cytoponction thyroïdienne.
On indique également généralement une opération lorsque la cytoponction rapporte des atypies de signification indéterminée (Bethesda 3), un néoplasme folliculaire (Bethesda 4) ou une suspicion de malignité (Bethesda 5). La surveillance active reste une alternative dans certains cas. Pour cela elle doit être accessible et facilement réalisable. Par ailleurs, la taille de la lésion doit être inférieure à 15 mm. On abaisse le seuil à10 mm en cas de suspicion de malignité.
Enfin, en ce qui concerne les lésions malignes à la cytoponction, on propose systématiquement une intervention pour les nodules de diamètre supérieur à 10 mm. Une surveillance active biannuelle peut être proposée pour les nodules de moins de 10 mm en l’absence de critères péjoratifs (localisation anatomique à risque, ganglions suspects…) et si le patient a bien compris le rationnel de cette décision.
La thermoablation : une alternative pour le nodule bénin
En cas de nodule solide bénin gênant, il est possible de proposer une technique non chirurgicale consistant à “brûler” le nodule en vue de le faire diminuer de taille. C’est une option récente à envisager pour les patients ne souhaitant pas de geste chirurgical avec en contrepartie un risque d’échec, de repousse nodulaire.
En conclusion, la prise en charge d’un nodule thyroïdien EU-TIRADS 4 nécessite une approche méthodique pour évaluer correctement le risque de malignité et déterminer les étapes successives en termes de surveillance ou de traitement. Consultez un spécialiste!
