Bien que la plupart des nodules thyroïdiens soient bénins, une prise en charge adéquate est nécessaire pour écarter les risques potentiels. Dans ce contexte, la classification EU-TIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System) est un système utile pour évaluer le risque de malignité d’un nodule thyroïdien. Un nodule EU-TIRADS 5 est considéré comme ayant un risque élevé de malignité. Voici la conduite à tenir pour la prise en charge d’un tel nodule.
Quels examens réaliser?
La fonction thyroïdienne : nodule froid ou nodule chaud?
Que la découverte du nodule soit fortuite ou clinique, la première chose à faire est un prélèvement sanguin pour évaluer la fonction thyroïdienne par le dosage de la TSH. En cas d’abaissement de la TSH, témoin d’une hyperthyroïdie, le premier examen à réaliser est une scintigraphie thyroïdienne afin d’évaluer le caractère hyperfonctionnel ou non du nodule. Si l’hyperthyroïdie est causée par le nodule exploré, on parle de nodule chaud, toxique ou autonome voire extinctif si le reste du parenchyme thyroïdien fonctionne au ralenti.
Si la TSH est normale ou élevée, pas besoin de scintigraphie, on passe directement à l’examen central dans l’évaluation du nodule : l’échographie thyroïdienne.
L’échographie thyroïdienne : l’examen-clé
Si le nodule thyroïdien exploré a déjà été classé “EU-TIRADS 5”, c’est qu’une échographie thyroïdienne de bonne qualité a été réalisée pour évaluer ses caractéristiques. On retrouve de tels nodules dans 5% des échographies thyroïdiennes.
Un nodule EU-TIRADS 5 est très hypoéchogène, ce qui signifie qu’il a une échogénicité nettement inférieure au tissu thyroïdien environnant. Ses contours sont irréguliers, sa forme n’est pas ovale. Enfin, il présente des caractéristiques suspectes, telles que des microcalcifications. En résumé, on peut dire trivialement qu’un tel nodule a une “tête de cancer”. Selon les études, le taux de nodules EU-TIRADS 5 étiquetés “carcinome” après analyse anatomopathologique varie de 26 à 87%.
Insistons sur le fait qu’il est primordial que le radiologue mentionne la classification EU-TIRADS dans son compte-rendu. Le cas échéant, le chirurgien endocrinien ou l’endocrinologue peut être amené à vous rediriger vers un échographiste cervical expérimenté.
Quand proposer une cytoponction thyroïdienne?
Pour un nodule EU-TIRADS 5, une cytoponction à l’aiguille fine doit être envisagée lorsqu’il mesure plus de 10 mm. En deçà, une surveillance échographique tous les 6 à 12 mois est indiquée si le nodule est asymptomatique.
Quelle prise en charge proposer?
Cytoponction bénigne
Si les résultats de la cytoponction évoquent une lésion bénigne (également classée Bethesda 2), il faut répéter la cytoponction. Sauf modification clinique particulière, la surveillance échographique rapprochée est indiquée.
L’augmentation de taille en cours de suivi doit motiver un contrôle de cytoponction, voire proposer une intervention.
Quand proposer une chirurgie thyroïdienne pour un nodule EU-TIRADS 5?
Une intervention chirurgicale peut être proposée pour un nodule EU-TIRADS 5 lorsqu’il est gênant ou hyperfonctionnel même s’il est bénin à la cytoponction thyroïdienne.
La chirurgie est également généralement proposée dès que la cytoponction rapporte des atypies de signification indéterminée (Bethesda 3), un néoplasme folliculaire (Bethesda 4) ou une suspicion de malignité (Bethesda 5). D’une manière générale, indépendamment du résultat de la cytoponction, c’est l’intégration de différentes caractéristiques incluant l’évolutivité, les comorbidités et le désir du patient qui peut amener à proposer une opération.
Concernant les lésions malignes à la cytoponction, la chirurgie est systématiquement proposée pour les nodules supérieurs à 10 mm. Une surveillance active biannuelle peut être proposée pour les nodules de moins de 10 mm. Pour cela, il doit n’y avoir aucun critère péjoratif (localisation anatomique à risque, ganglions suspects…). Le patient doit également avoir bien compris le rationnel de cette décision.
En conclusion, la prise en charge d’un nodule thyroïdien EU-TIRADS 5 nécessite une approche méthodique. Cela permet d’évaluer correctement le risque de malignité et de déterminer les étapes en termes de surveillance ou de traitement. Consultez un spécialiste!
