Etendue de la thyroïdectomie
Contrairement à la croyance populaire, la chirurgie du cancer de la thyroïde n’impose pas forcément de réaliser une thyroïdectomie totale. Sa prise en charge pose la question de l’étendue de la thyroïdectomie.
En pratique, il existe deux interventions réalisables dans la chirurgie du cancer : la lobo-isthmectomie et la thyroïdectomie totale.
Comment choisir l’étendue de la thyroïdectomie?
Quand choisir la lobo-isthmectomie?
On propose la lobo-isthmectomie quand le cancer est limité à un seul lobe et que le lobe restant n’est pas le siège de nodules suspects ou trop nombreux.
Le type supposé ou confirmé du cancer ne doit pas être trop agressif (comme l’anaplasique par exemple).
En synthèse, c’est une option recevable lorsqu’on suppose que les résultats définitifs n’indiqueront pas la réalisation d’une thérapie à l’iode 131 complémentaire. Il faut donc qu’il n’y ait pas de ganglions malades et que le nodule cancéreux ait une taille inférieure à 2 cm au bilan pré-opératoire.
La suspicion de malignité quelque soit la taille du nodule autorise de pratiquer la lobo-isthmectomie.
Dans certains cas très sélectionnés, il est possible de proposer malgré tout une lobo-isthmectomie si la patiente est formellement opposée à l’idée de prendre une substitution quotidienne à vie en hormones thyroïdiennes.
Quels sont les avantages et inconvénients de la lobo-isthmectomie dans le cancer?
Le principal avantage est la conservation de la fonction thyroïdienne. Elle se maintient avec le lobe laissé en place. La substitution en hormones thyroïdiennes est donc souvent inutile.
D’autre part, la réalisation d’un geste unilatéral diminue s’il est suffisant le risque de lésions des nerfs récurrents et annule le risque d’hypocalcémie post-opératoire.
Le principal inconvénient est le risque de chirurgie incomplète.
En effet, une fois les résultats d’analyse définitive récupérés, il est possible que le chirurgien indique une réintervention pour “totaliser la thyroïdectomie” afin d’effectuer une thérapie à l’iode 131 complémentaire. On notera que la thyroïdectomie en 2 temps n’est pas plus risquée que la thyroïdectomie totale d’emblée.
Quand choisir la thyroïdectomie totale?
On propose la thyroïdectomie totale pour toutes les autres situations.
Dès lors que le cancer est bilatéral ou unilatéral avec un lobe controlatéral siège de multiples nodules plus ou moins suspects, la thyroïdectomie totale d’emblée est une excellente indication.
De même, si on sait dès la phase pré-opératoire que la patiente est à risque de devoir subir une thérapie à l’iode 131 complémentaire, la thyroïdectomie totale s’impose.
C’est le cas pour les cancers agressifs, la présence de ganglions malades d’emblée et les nodules cancéreux dont la taille est supérieure à 2 cm.
Quels sont les avantages et inconvénients de la thyroïdectomie totale dans le cancer?
Le principal avantage est le caractère radical de l’intervention. La chirurgie est complète d’emblée et il n’y a pas lieu de réintervenir.
C’est du coup également une très bonne option pour les patients qui relèveraient de la lobo-isthmectomie mais qui veulent être sûrs de ne pas avoir à retourner au bloc opératoire.
Le principal inconvénient est la nécessité de la substitution hormonale à vie en post-opératoire.
Par ailleurs, il existe naturellement un risque de paralysie récurrentielle 2 fois supérieur en raison de la dissection bilatérale et également d’hypocalcémie post-opératoire.
Enfin, il arrive que le résultat d’analyse définitive soit “moins grave” que prévu. On pourra donc éventuellement “regretter” d’avoir été radical.
